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ARBEITSRECHT AKTUELL // 19/133

Ho­no­rar­ärz­te im Kran­ken­haus sind so­zi­al­ver­si­che­rungs­pflich­tig

Ho­no­rar­ärz­te in Kli­ni­ken sind Be­schäf­tig­te, weil sie in die Ar­beits­or­ga­ni­sa­ti­on ein­ge­bun­den sind, Kli­ni­k­res­sour­cen nut­zen und als Teil des Teams Wei­sun­gen be­fol­gen: Bun­des­so­zi­al­ge­richt, Ur­teil vom 04.06.2019, B 12 R 11/18 R
Geld und Stethoskop

05.06.2019. Ho­no­rar­ärz­te sind frei­be­ruf­lich tä­ti­ge Me­di­zi­ner, die kurz­fris­tig ein­sprin­gen und Per­so­nal­eng­päs­se über­brü­cken hel­fen.

Ein Ein­satz­ge­biet von Ho­no­rar­ärz­ten ist die Ver­tre­tung von nie­der­ge­las­se­nen Ver­trags­ärz­tin­nen und Ver­trags­ärz­ten (den sog. „Kas­sen­ärz­ten“) im Fal­le von Ur­laub, län­ge­rer Er­kran­kung oder schwan­ger­schafts­be­ding­ten Aus­fall­zei­ten.

Ein an­de­res Ein­satz­ge­biet sind Kli­ni­ken. Sie ha­ben in den ver­gan­ge­nen Jah­ren in tau­sen­den von Fäl­len auf Ho­no­rar­ärz­te zu­rück­ge­grif­fen, um den Fach­kräf­te­man­gel im Be­reich des ärzt­li­chen Diens­tes aus­zu­glei­chen.

Ges­tern hat das Bun­des­so­zi­al­ge­richt (BSG) in Kas­sel ent­schie­den, dass Ho­no­rar­ärz­te, die in Kran­ken­häu­sern tä­tig sind, in der Re­gel als so­zi­al­ver­si­che­rungs­pflich­tig Be­schäf­tig­te an­zu­se­hen sind, d.h. sie sind kei­ne Frei­be­ruf­ler: BSG, Ur­teil vom 04.06.2019 (Pres­se­mel­dung des Ge­richts).

Ho­no­rarärz­te in Kran­kenhäusern - Frei­be­ruf­ler oder Beschäftig­te im Sin­ne des So­zi­al­ver­si­che­rungs­rechts?

§ 7 Abs.1 Vier­tes Buch So­zi­al­ge­setz­buch (SGB IV) de­fi­niert den Be­griff der „Beschäfti­gung“ im Sin­ne des So­zi­al­ver­si­che­rungs­rechts so:

„Beschäfti­gung ist die nicht­selbständi­ge Ar­beit, ins­be­son­de­re in ei­nem Ar­beits­verhält­nis. An­halts­punk­te für ei­ne Beschäfti­gung sind ei­ne Tätig­keit nach Wei­sun­gen und ei­ne Ein­glie­de­rung in die Ar­beits­or­ga­ni­sa­ti­on des Wei­sungs­ge­bers.“

Das be­deu­tet: Wer in dem Be­trieb sei­nes Auf­trag­ge­bers ein­ge­glie­dert ist, d.h. als Teil des Teams die Be­triebs­abläufe be­ach­ten muss, und wer ar­beits­be­zo­ge­ne Wei­sun­gen sei­nes Auf­trag­ge­bers oder sei­ner Ver­tre­ter be­fol­gen muss, ist beschäftigt und muss dem­ent­spre­chend vom „Auf­trag­ge­ber“ (= Ar­beit­ge­ber) bei der So­zi­al­ver­si­che­rung an­ge­mel­det wer­den. Außer­dem sind So­zi­al­ab­ga­ben ab­zuführen, de­ren Höhe sich auf der Grund­la­ge der vom Beschäftig­ten er­ziel­ten Vergütung er­rech­net.

Auf den ers­ten Blick spricht al­les dafür, dass Ärz­te, die in Kran­kenhäusern ar­bei­ten, in Sin­ne von § 7 Abs.1 SGB IV beschäftigt sind. Denn oh­ne Ein­hal­tung der Dienst­pläne und oh­ne Ko­ope­ra­ti­on mit ärzt­li­chen und nichtärzt­li­chen Kran­ken­haus­mit­ar­bei­tern (= oh­ne Ein­glie­de­rung) so­wie oh­ne Be­fol­gung der von den Chefärz­ten vor­ge­ge­be­nen Be­hand­lungs­me­tho­den und Qua­litäts­stan­dards (= oh­ne Wei­sun­gen) ist ei­ne ärzt­li­che Tätig­keit in Kli­ni­ken kaum vor­stell­bar.

An­de­rer­seits heißt es in § 2 Abs.1 Satz 1 Kran­ken­haus­ent­gelt­ge­setz (KHEntgG) aus­drück­lich, dass zu den „Kran­ken­haus­leis­tun­gen“, die von den Kran­ken­kas­sen im All­ge­mei­nen zu vergüten sind, auch ärzt­li­che Be­hand­lun­gen gehören, die „durch nicht fest Ärz­tin­nen und Ärz­te“ er­bracht wer­den. Die ge­setz­li­chen Vor­schrif­ten zur Kran­ken­haus­fi­nan­zie­rung bzw. das KHEntgG set­zen da­mit an­schei­nend vor­aus, dass die Pa­ti­en­ten­ver­sor­gung in Kran­kenhäusern auch durch frei­be­ruf­lich täti­ge Ärz­tin­nen und Ärz­te ge­leis­tet wer­den kann.

Un­ter Be­ru­fung auf § 2 Abs.1 Satz 1 KHEntgG ha­ben Kran­kenhäuser und Ärz­te­or­ga­ni­sa­tio­nen in den ver­gan­ge­nen Jah­ren den Rechts­stand­punkt ver­tre­ten, dass ein frei­be­ruf­li­cher Ein­satz von Ho­no­rarärz­ten möglich sei.

Ho­no­rarärz­te wur­den dem­ent­spre­chend von den Kli­ni­ken nicht zur So­zi­al­ver­si­che­rung an­ge­mel­det. Und statt ei­nes so­zi­al­ver­si­che­rungs­pflich­ti­gen Ge­hal­tes er­hiel­ten die Ho­no­rarärz­te pau­scha­le St­un­den­ho­no­ra­re, von de­nen sie selbst Auf­wen­dun­gen für pri­va­te Kran­ken­ver­si­che­run­gen und ärzt­li­che Ver­sor­gungs­wer­ke ab­zwei­gen muss­ten.

Im Streit: Ein­satz ei­ner Fachärz­tin für Anästhe­sie an Augs­bur­ger Kli­ni­ken

Im Streit­fall ging es um ei­ne Fachärz­tin für Anästhe­sie, die seit An­fang 2013 re­gelmäßig in zwei Kli­ni­ken des­sel­ben Kran­ken­haus­trägers für ein Pau­schal­ho­no­rar von 80,00 EUR pro St­un­de ar­bei­te­te.

In dem zwi­schen Ärz­tin und Kran­ken­haus­träger ge­schlos­se­nen Ver­trag hieß es u.a., 

  • dass die Ärz­tin im Rah­men von Tagdiens­ten und auch im Rah­men des Be­reit­schafts­diens­tes tätig sein soll­te,
  • dass sie ih­re Dienst­zei­ten mit dem zuständi­gen Chef­arzt ab­zu­stim­men hat­te, und
  • dass sie die or­ga­ni­sa­to­ri­schen Re­ge­lun­gen des Kran­ken­hau­ses ein­hal­ten muss­te, ins­be­son­de­re auch die An­wei­sun­gen und Vor­ga­ben der Chefärz­te.

Zum recht­li­chen Sta­tus der Ärz­tin ent­hielt der Ver­trag fol­gen­de Re­ge­lung:

„Die Ärz­tin er­bringt ih­re Leis­tun­gen selbstständig und höchst­persönlich. Sie steht zum Kran­ken­haus we­der in ei­nem An­stel­lungs­verhält­nis noch in ei­nem ar­beit­neh­merähn­li­chen Verhält­nis. Die Ärz­tin ist in ih­rer Ver­ant­wor­tung in Dia­gnos­tik und The­ra­pie un­abhängig und nur dem Ge­setz ver­pflich­tet.“

Im Rah­men ei­ner so­zi­al­ver­si­che­rungs­recht­li­chen Sta­tusklärung stell­te die zuständi­ge Kran­ken­kas­se durch Be­scheid ge­genüber dem Kran­ken­haus­träger fest, dass die Ärz­tin in den bei­den Kran­kenhäusern im Rah­men ei­nes abhängi­gen Beschäfti­gungs­verhält­nis­ses tätig sei.

Da­ge­gen leg­te der Kran­ken­haus­träger oh­ne Er­folg Wi­der­spruch ein und klag­te so­dann vor dem So­zi­al­ge­richt Augs­burg, dass ihm recht gab (Ur­teil vom 13.05.2016, S 2 R 954/14). Das Baye­ri­sche Lan­des­so­zi­al­ge­richt (LSG) ent­schied an­ders­her­um (Baye­ri­sches LSG, Ur­teil vom 06.07.2017, L 14 R 5089/16). Aus Sicht des LSG lag hier ei­ne so­zi­al­ver­si­che­rungs­pflich­ti­ge Beschäfti­gung vor.

Da­zu heißt es in dem LSG-Ur­teil:

„Nach den hier zu berück­sich­ti­gen­den Umständen war die [Ärz­tin] ein­deu­tig als abhängig Beschäftig­te tätig. Sie wur­de aus­sch­ließlich in den Räum­en der Kli­nik, ins­be­son­de­re in den dor­ti­gen Ope­ra­ti­onssälen, tätig und nutz­te die dor­ti­gen Be­triebs­mit­tel des Klägers für ih­re Ar­beit. In den Ope­ra­ti­ons­be­trieb der bei­den Kli­ni­ken des Klägers war sie voll ein­ge­glie­dert. Die Tätig­keit ei­ner Anästhe­sis­tin im Ope­ra­ti­ons­saal ei­ner Kli­nik ist re­gelmäßig ge­prägt durch Ein­bin­dung in ar­beits­tei­li­ge Abläufe in ei­nem Team, so auch im vor­lie­gen­den Fall. Der Ein­satz der [Ärz­tin] hat­te nach den ver­trag­li­chen Ver­ein­ba­run­gen grundsätz­lich in Ab­stim­mung mit dem zuständi­gen Chef­arzt zu er­fol­gen. Sie war im Dienst­plan der Kli­ni­ken des Klägers ein­ge­tra­gen und nach außen nicht als ex­ter­ne Mit­ar­bei­te­rin er­kenn­bar.“

Da das LSG die Re­vi­si­on zum BSG zu­ließ, lan­de­te der Fall schließlich in Kas­sel.

BSG: Ho­no­rarärz­te in Kli­ni­ken sind Beschäftig­te, weil sie in die Ar­beits­or­ga­ni­sa­ti­on ein­ge­bun­den sind, Kli­ni­k­res­sour­cen nut­zen und als Teil des Teams Wei­sun­gen be­fol­gen

Auch in Kas­sel vor dem BSG hat­te der Kli­nik­be­trei­ber kei­nen Er­folg. Das BSG bestätig­te die Ent­schei­dung des Baye­ri­schen LSG. In der der­zeit al­lein vor­lie­gen­den Pres­se­mel­dung des BSG heißt es zur Be­gründung:

Bei ei­ner Tätig­keit als Arzt, so die Kas­se­ler Rich­ter, ist ei­ne so­zi­al­ver­si­che­rungs­pflich­ti­ge Beschäfti­gung nicht von vorn­her­ein we­gen der be­son­de­ren Qua­lität der ärzt­li­chen Heil­kun­de als Dienst >höhe­rer Art< aus­ge­schlos­sen. Ent­schei­dend ist, ob ein Arzt wei­sungs­ge­bun­den ar­bei­tet und da­bei in die Ar­beits­or­ga­ni­sa­ti­on sei­nes Auf­trag­ge­bers ein­ge­glie­dert ist.

Eben dies ist bei Ärz­ten in ei­nem Kran­ken­haus nach An­sicht des BSG

„re­gelmäßig ge­ge­ben, weil dort ein ho­her Grad der Or­ga­ni­sa­ti­on herrscht, auf die die Be­trof­fe­nen kei­nen ei­ge­nen, un­ter­neh­me­ri­schen Ein­fluss ha­ben. So sind Anästhe­sis­ten (…) bei ei­ner Ope­ra­ti­on in der Re­gel Teil ei­nes Teams, das ar­beits­tei­lig un­ter der Lei­tung ei­nes Ver­ant­wort­li­chen zu­sam­men­ar­bei­ten muss.“

Ähn­lich ist es nach An­sicht der Kas­se­ler Rich­ter auch bei der Ar­beit als Sta­ti­ons­arzt. Denn auch die Ar­beit ei­nes Sta­ti­ons­arz­tes setzt re­gelmäßig vor­aus, dass sich der Arzt in die vor­ge­ge­be­nen Struk­tu­ren und Abläufe einfügt.

Hin­zu kommt, dass Ho­no­rarärz­te ganz über­wie­gend per­so­nel­le und sach­li­che Res­sour­cen des Kran­ken­hau­ses bei ih­rer Tätig­keit nut­zen. So war die Anästhe­sis­tin in dem baye­ri­schen Streit­fall - eben­so wie die fest an­ge­stell­ten Kran­ken­hausärz­te - vollständig in die Kran­ken­haus­abläufe ein­ge­glie­dert.

Un­ter­neh­me­ri­sche Ent­schei­dungs­spielräume sind bei ei­ner Tätig­keit als Ho­no­rar­arzt im Kran­ken­haus re­gelmäßig nicht ge­ge­ben, so die Kas­se­ler Rich­ter. Die Ho­no­rarhöhe ist nur ei­nes von vie­len in der Ge­samtwürdi­gung zu berück­sich­ti­gen­den In­di­zi­en. Hier im Streit­fall war es „nicht aus­schlag­ge­bend“.

Fa­zit: Was das baye­ri­sche LSG und das BSG zum Ho­no­rar­arzt ent­schie­den ha­ben, würde das Bun­des­ar­beits­ge­richt (BAG) kaum an­ders be­ur­tei­len, ob­wohl es dort nicht um den Beschäfti­gungs­be­griff, son­dern um den Be­griff des Ar­beit­neh­mers geht.

Denn wer Beschäftig­ter im Sin­ne So­zi­al­ver­si­che­rungs­rechts bzw. von § 7 Abs.1 SGB IV ist, ist prak­tisch im­mer auch Ar­beit­neh­mer im Sin­ne des Ar­beits­rechts bzw. von § 611a Abs.1 Bürger­li­ches Ge­setz­buch (BGB), und um­ge­kehrt.

Da­her liegt es für Ho­no­rarärz­te na­he, rückständi­ge Ur­laubs­vergütung , Ur­laubs­ab­gel­tung (nach Be­en­di­gung des Ver­trags­verhält­nis­ses) und Ent­gelt­fort­zah­lung im Krank­heits­fall ein­zu­for­dern, denn die­se Leis­tun­gen wer­den ty­pi­scher­wei­se nicht er­bracht, wenn Ar­beit­neh­mer als Schein­selbständi­ge geführt wer­den. Außer­dem hat der Eu­ropäische Ge­richts­hof (EuGH) im Jah­re 2017 ent­schie­den, dass Ur­laubs­ansprüche von Schein­selbständi­gen aus Gründen des Ar­beit­neh­mer­schut­zes oh­ne zeit­li­ches Li­mit auf­recht­er­hal­ten wer­den müssen (wir be­rich­te­ten in Ar­beits­recht ak­tu­ell: 17/305 Über­tra­gung von Ur­laub oh­ne Li­mit).

Fi­nan­zi­el­le Ri­si­ken sind mit ei­nem sol­chen Vor­ge­hen je­den­falls dann nicht ver­bun­den, wenn das Ver­trags­verhält­nis mitt­ler­wei­le be­en­det wur­de. Denn rückständi­ge Ar­beit­neh­mer-So­zi­al­beiträge können nur im We­ge des So­zi­al­ab­ga­ben­ab­zugs gel­tend ge­macht wer­den, und auch dies nur für die letz­ten drei Mo­na­te.

Kli­nik­be­trei­bern ist da­ge­gen zu ra­ten, auf den (nur schein­bar frei­be­ruf­li­chen) Ein­satz von sog. Ho­no­rarärz­ten ganz zu ver­zich­ten. Denn, wie das baye­ri­sche LSG fest­ge­stellt hat (Ur­teil vom 06.07.2017, L 14 R 5089/16, Rn.38), dürf­te

„ein Ho­no­rar­arz­t­ein­satz im Kran­ken­haus we­gen der stets dort ge­ge­be­nen not­wen­di­gen be­trieb­li­chen Ein­glie­de­rung - von Aus­nah­me­kon­stel­la­tio­nen ab­ge­se­hen - recht­lich kaum möglich sein“.

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Letzte Überarbeitung: 2. September 2019

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