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Vol­le Kos­ten­er­stat­tung für zu­sätz­li­che Pfle­ge­kräf­te im Kran­ken­haus

Das Sys­tem der Fall­pau­scha­len gilt künf­tig nicht mehr für die Kos­ten für Pfle­ge­kräf­te: Ge­setz zur Stär­kung des Pfle­ge­per­so­nals (Pfle­ge­per­so­nal-Stär­kungs­ge­setz - PpSG)
Altenpfleger, Pflegeberuf, Mann in Frauenberuf

16.11.2018. Am 09.11.2018 hat der Bun­des­tag mit den Stim­men von CDU/CSU und SPD das Ge­setz zur Stär­kung des Pfle­ge­per­so­nals be­schlos­sen.

Das Ge­setz will in ers­ter Li­nie er­rei­chen, dass Kran­ken­häu­ser und Ein­rich­tun­gen der sta­tio­nä­ren Al­ten­pfle­ge grö­ße­re fi­nan­zi­el­le Spiel­räu­me ha­ben, um neue Pfle­ge­kräf­te ein­zu­stel­len. Da­zu wer­den die Kran­ken­kas­sen zu er­heb­li­chen Zu­satz­zah­lun­gen ver­pflich­tet.

Da­ne­ben sol­len auch die Ar­beits­be­din­gun­gen für die Pfle­ge­kräf­te ver­bes­sert wer­den, u.a. durch die bes­se­re Ver­ein­bar­keit von Fa­mi­lie und Be­ruf: Ge­setz zur Stär­kung des Pfle­ge­per­so­nals (Pfle­ge­per­so­nal-Stär­kungs­ge­setz - PpSG), Ge­setz­ent­wurf der Bun­des­re­gie­rung, vom 24.09.2018, BT Drucks.19/4453.

In­di­vi­du­el­le Vergütung von Kran­ken­haus­leis­tun­gen im Be­reich der Pfle­ge

Kran­ken­haus­leis­tun­gen wer­den in Deutsch­land bis­her im We­sent­li­chen nach Fall­pau­scha­len be­zahlt, d.h. nach dia­gno­se­be­zo­ge­nen Fall­grup­pen, den sog. „Dia­gno­sis Re­la­ted Groups“ (DRG).

Grund­la­ge die­ses Vergütungs­sys­tems ist die Zu­ord­nung der Er­kran­kung des Pa­ti­en­ten zu ei­ner be­stimm­ten (ty­pi­schen) Krank­heits-Fall­grup­pe. Je nach (ty­pi­scher) Er­kran­kung bzw. The­ra­pie­maßnah­me erhält das Kran­ken­haus dann die dafür vor­ge­se­he­ne pau­scha­le Vergütung (§ 7 Abs.1 Nr.1 und § 9 Abs.1 Kran­ken­haus­ent­gelt­ge­setz - KHEntgG, in Verb. mit § 17b Kran­ken­haus­fi­nan­zie­rungs­ge­setz - KHG).

Die Vergütung nach Fall­pau­scha­len führt da­zu, dass die Kran­kenhäuser nur er­folg­reich wirt­schaf­ten können, wenn sie die Ver­weil­dau­er der Pa­ti­en­ten auf ein Mi­ni­mum verkürzen und gleich­zei­tig Per­so­nal­kos­ten ein­spa­ren. Die Fol­ge sind frühzei­ti­ge („blu­ti­ge“) Ent­las­sun­gen, oft un­zu­rei­chen­de Kran­ken­haus­hy­gie­ne in­fol­ge der Be­auf­tra­gung möglichst kostengüns­ti­ger Rei­ni­gungs­un­ter­neh­men so­wie Per­so­nal­engpässe in der Pfle­ge. Denn auf der Grund­la­ge des DRG-Sys­tems ist ei­ne per­so­nal­in­ten­si­ve und da­mit gu­te Pfle­ge ein öko­no­misch sinn­lo­ser Kos­ten­fak­tor, der nicht be­zahlt wird.

Um die Kran­kenhäuser in die La­ge zu ver­set­zen, mehr Geld für Pfle­ge­kräfte aus­zu­ge­ben, wer­den zusätz­li­che Pfle­ge­kräfte auf den Sta­tio­nen („am Bett“) künf­tig vollständig von den Kos­tenträgern be­zahlt. Das gilt nicht nur für die Ein­stel­lung zusätz­li­cher Pfle­ge­kräfte, son­dern auch für die Auf­sto­ckung der Ar­beits­zeit vor­han­de­ner Teil­zeit­kräfte.

Da­zu wird § 4 Abs.8 KHEntgG geändert. Nach der der­zei­ti­gen Fas­sung die­ser Vor­schrift (§ 4 Abs.8 Satz 1 KHEntgG) können die Kran­kenhäuser ei­ne zeit­lich auf die Jah­re 2016 bis 2018 be­grenz­te Förde­rung zusätz­li­cher Pfle­ge­kräfte in An­spruch neh­men, die jetzt be­reits im­mer­hin 90 Pro­zent der Kos­ten für Zu­satz­pfle­ge­kräfte ab­deckt. Nach der re­for­mier­ten Fas­sung von § 4 Abs.8 KHEntgG gibt es ab An­fang 2019 ei­ne hun­dert­pro­zen­ti­ge Kos­ten­er­stat­tung, und zwar zeit­lich un­be­grenzt.

Ergänzend sieht ein neu­er § 6a KHEntgG vor, dass die Kran­kenhäuser mit den Kos­tenträgern ein sog. kran­ken­haus­in­di­vi­du­el­les Pfle­ge­bud­get ver­ein­ba­ren. Das Pfle­ge­bud­get steht außer­halb des DRG-Sys­tems bzw. ist da­von un­abhängig. Es dient zweck­ge­bun­den der Fi­nan­zie­rung der in­di­vi­du­el­len tatsächli­chen Pfle­ge­per­so­nal­kos­ten des Kran­ken­hau­ses.

Dem­ent­spre­chend stellt § 6a Abs.2 Satz 4 KHEntgG (neu) klar, dass das Pfle­ge­bud­get stärker an­stei­gen kann als die an­de­ren (ge­de­ckel­ten) Ent­gel­te für sons­ti­ge Kran­ken­haus­leis­tun­gen, d.h. die Be­gren­zung des Kos­ten­an­stiegs gem. § 9 Ab­satz 1b Satz 1 KHEntgG gilt hier nicht. Außer­dem wird die Wirt­schaft­lich­keit der den Kran­kenhäusern ent­ste­hen­den Pfle­ge­per­so­nal­kos­ten nicht ge­prüft, wo­bei die Zah­lung von Ta­rif­gehältern oh­ne­hin kraft Ge­set­zes „als wirt­schaft­lich“ gilt (§ 6a Abs.2 Satz 5 KHEntgG - neu). Da­mit ist si­cher­ge­stellt, dass Kran­kenhäuser auf Ta­rif­loh­nerhöhun­gen in der Pfle­ge nicht mit Stel­len­ein­spa­run­gen oder dem Ver­zicht auf Neu­ein­stel­lun­gen re­agie­ren müssen, wie das in Ver­gan­gen­heit oft der Fall war.

In­fol­ge die­ser grundsätz­li­chen Re­form der Vergütung von Pfle­ge­per­so­nal­kos­ten im Kran­ken­haus ist es not­wen­dig, die auf das Pfle­ge­per­so­nal ent­fal­len­den Kos­ten künf­tig aus den Pau­schal­ho­no­ra­ren nach dem DRG-Sys­tem her­aus­zu­rech­nen. Im Er­geb­nis ist die Vergütung von Kran­ken­haus­leis­tun­gen ab 2020 zwei­spu­rig, d.h. es gibt zum ei­nen das DRG-Sys­tem mit sei­ner pau­scha­len Vergütung von ty­pi­schen Krank­hei­ten bzw. Be­hand­lun­gen und zum an­de­ren die kran­ken­haus­in­di­vi­du­el­le Er­stat­tung sämt­li­cher Kos­ten für das Pfle­ge­per­so­nal.

Be­gren­zung der Pfle­ge­per­so­nal­kos­ten­er­stat­tung auf die „Pfle­ge am Bett“

Von der kran­ken­haus­in­di­vi­du­el­len und da­mit im Prin­zip un­be­grenz­ten Er­stat­tung von Pfle­ge­per­so­nal­kos­ten sind ei­ni­ge Grup­pen von Pfle­ge­kräften nicht er­fasst. Das sind die Pfle­ge­kräfte im Ope­ra­ti­ons­be­reich, in der Anästhe­sie, in dia­gnos­ti­schen und the­ra­peu­ti­schen Be­rei­chen so­wie in der me­di­zi­ni­schen In­fra­struk­tur.

Die in die­sen Kran­ken­haus­be­rei­chen an­fal­len­den Per­so­nal­kos­ten wer­den wei­ter­hin über die pau­scha­lie­ren­den Ent­gel­te des DRG-Sys­tems be­zahlt (Be­schluss­emp­feh­lung und Be­richt, Bun­des­tag Drucks.19/5593, S.108). Der Grund für die­se Aus­nah­me­re­ge­lung be­steht dar­in, den zu er­war­ten­den Kos­ten­an­stieg zu be­gren­zen:

„Da­mit wer­den mögli­che Fehl­ent­wick­lun­gen ver­hin­dert, die bei ei­ner durch die Kos­ten­er­stat­tung stark geförder­ten per­so­nel­len Aus­wei­tung der dia­gnos­ti­schen und in­ter­ven­tio­nel­len Kran­ken­haus­be­rei­che in Form ei­ner dy­na­mi­sche­ren Leis­tungs­ent­wick­lung ein­tre­ten können.“ (Be­schluss­emp­feh­lung und Be­richt, Bun­des­tag Drucks.19/5593, S.108).

Förde­rung von bis zu 13.000 zusätz­li­chen Stel­len in sta­ti­onären Pfle­ge­ein­rich­tun­gen

Das Pfle­ge­per­so­nal-Stärkungs­ge­setz soll nicht nur die Pfle­ge im Kran­ken­haus ver­bes­sern, son­dern auch die Al­ten­pfle­ge. Da­zu wird das Elf­te Buch So­zi­al­ge­setz­buch (SGB XI) geändert. § 8 Abs.6 SGB XI (neu) sieht vor, dass voll­sta­ti­onäre Ein­rich­tun­gen der Al­ten­pfle­ge Geld für zusätz­li­che Stel­len er­hal­ten.

Kon­kret ha­ben Ein­rich­tun­gen mit bis zu 40 Be­woh­nern An­spruch auf ei­ne zusätz­li­che hal­be Pfle­ge­stel­le, Ein­rich­tun­gen mit 41 bis 80 Be­woh­nern An­spruch auf ei­ne gan­ze zusätz­li­che Pfle­ge­stel­le, Ein­rich­tun­gen mit 81 bis 120 Be­woh­nern An­spruch auf 1,5 Zu­satz­stel­len und Ein­rich­tun­gen mit mehr als 120 Be­woh­nern An­spruch auf zwei Zu­satz­stel­len. Möglich ist auch die Auf­sto­ckung von vor­han­de­nen Teil­zeit­stel­len. Würde die­ses An­ge­bot aus­geschöpft, entspräche das rech­ne­risch deutsch­land­weit 13.000 neu­en Pfle­ge­kraft­stel­len.

Ursprüng­lich war im Ge­setz­ent­wurf vor­ge­se­hen, dass Ein­rich­tun­gen an­stel­le von Pfle­ge­fach­kräften auch Geld für zusätz­li­che Pfle­ge­hilfs­kräfte be­kom­men können, falls es ih­nen in­ner­halb von drei Mo­na­ten nicht ge­lingt, ei­ne of­fe­ne Stel­le mit ei­ner Pfle­ge­fach­kraft zu be­set­zen. Auf­grund der da­ge­gen im Ge­setz­ge­bungs­ver­fah­ren geäußer­ten Kri­tik sind die­se Ab­stri­che an der fach­li­che Qua­lität der neu­en Stel­len jetzt erst nach vier­mo­na­ti­ger Su­che möglich, wo­bei sich die zusätz­lich ein­ge­stell­te Pfle­ge­hilfs­kraft zu ei­ner Pfle­ge­fach­kraft aus­bil­den las­sen muss.

Zur Fi­nan­zie­rung die­ser Per­so­nal­auf­sto­ckung zah­len die Kran­ken­kas­sen nach § 37 Abs.2a SGB V (neu) pro Jahr 640 Mil­lio­nen Eu­ro an den Aus­gleichs­fonds der Pfle­ge­ver­si­che­rung. Die pri­va­te Pfle­ge­ver­si­che­rung be­tei­ligt sich mit pau­schal 44 Mil­lio­nen Eu­ro pro Jahr.

Bes­se­re Ver­ein­bar­keit von Fa­mi­lie und Be­ruf für Pfle­ge­kräfte

Für vie­le (weib­li­che) Pfle­ge­kräfte kommt we­der ei­ne Voll­zeit­stel­le noch die Auf­sto­ckung der Wo­chen­ar­beits­zeit in Be­tracht, weil dann zu we­nig Zeit für die Fa­mi­lie übrig blie­be. Da­her sieht das Pfle­ge­per­so­nal-Stärkungs­ge­setz ei­ne zeit­lich auf sechs Jah­re (2019 bis 2024) be­grenz­te fi­nan­zi­el­le Förde­rung von be­trieb­li­chen Maßnah­men zur bes­se­ren Ver­ein­bar­keit von Pfle­ge, Fa­mi­lie und Be­ruf vor.

Die­se Maßnah­men wer­den zur Hälf­te von den Kos­tenträgern er­stat­tet, die an­de­re Hälf­te ver­bleibt bei den Kran­kenhäusern. Vor­aus­set­zung der Förde­rung ist der Nach­weis durch das Kran­ken­haus, dass es „auf­grund ei­ner schrift­li­chen Ver­ein­ba­rung mit der Ar­beit­neh­mer­ver­tre­tung Maßnah­men zur Ver­bes­se­rung der Ver­ein­bar­keit von Pfle­ge, Fa­mi­lie und Be­ruf er­greift.“ (§ 4 Abs.8a Satz 4 KHEntgG - neu).

Auf­grund die­ser ge­setz­li­chen Re­ge­lung lohnt es sich für Kran­kenhäuser und für die Ar­beit­neh­mer­ver­tre­tung (Be­triebs­rat, Per­so­nal­rat, Mit­ar­bei­ter­ver­tre­tung), be­trieb­li­che Ver­ein­ba­run­gen zur Ver­bes­se­rung der Ver­ein­ba­rung von Fa­mi­lie und Be­ruf zu tref­fen, um da­durch in den Ge­nuss der fi­nan­zi­el­len Förde­rung durch die Kran­ken­kas­sen zu kom­men. Als mögli­che Ge­genstände sol­cher Be­triebs­ver­ein­ba­run­gen bzw. Dienst­ver­ein­ba­run­gen nennt die Ge­set­zes­be­gründung (Bun­des­tag Drucks. 19/4453, S.83):

„Ge­eig­ne­te Maßnah­men sind z. B. mit­ar­bei­ter­ori­en­tier­te Ar­beits­zeit­mo­del­le, Maßnah­men für ei­ne größere Dienst­plan­sta­bi­lität oder die Förde­rung von in­di­vi­du­el­len oder ge­mein­schaft­li­chen Be­treu­ungs­an­ge­bo­ten, die den An­for­de­run­gen von Schicht-, Wo­chen­end- und Fei­er­tags­ar­beit Rech­nung tra­gen.“

Förde­rung der Be­rufs­aus­bil­dung

Darüber hin­aus sieht das Pfle­ge­per­so­nal-Stärkungs­ge­setz wei­te­re fi­nan­zi­el­le Hil­fen für die Aus­bil­dung von Pfle­ge­kräften vor.

Da Aus­zu­bil­den­de im ers­ten Aus­bil­dungs­jahr noch nicht wirk­lich mit­ar­bei­ten bzw. die Kol­le­gen ent­las­ten können, wer­den die Kos­ten für Azu­bis im ers­ten Aus­bil­dungs­jahr ab 2019 vollständig von den Kos­tenträgern re­fi­nan­ziert. Gefördert wer­den Aus­zu­bil­den­de in der Kin­der­kran­ken­pfle­ge, der Kran­ken­pfle­ge und in der Kran­ken­pfle­ge­hil­fe.

Da­mit soll ein An­reiz ge­setzt wer­den, die Aus­bil­dung von Pfle­ge­kräften aus­zu­wei­ten.

Fa­zit

Die Her­aus­nah­me der Pfle­ge­per­so­nal­kos­ten aus dem DRG-Sys­tem und die da­mit ver­bun­den vollständi­ge kran­ken­haus­in­di­vi­du­el­le Kos­ten­er­stat­tung zu­guns­ten der Kran­kenhäuser ist ein grund­le­gen­der Sys­tem­wech­sel in der Kran­ken­haus­fi­nan­zie­rung. Bis­lang ist die­ser Sys­tem­wech­sel zwar auf den Be­reich der Pfle­ge bzw. der Kos­ten für das Pfle­ge­per­so­nal be­schränkt, doch hat die Große Ko­ali­ti­on hier ein Fass auf­ge­macht.

Dem­ent­spre­chend grundsätz­lich fiel die Be­wer­tung des SPD-Ge­sund­heits­po­li­ti­kers Lau­ter­bach in der zwei­ten Le­sung des Ge­set­zes am 09.11.2018 (S.7084) aus:

"Die Fall­pau­scha­len ha­ben die Öko­no­mi­sie­rung im Kran­ken­haus­sek­tor be­schleu­nigt. Die Kran­ken­pfle­ge ist der ers­te Be­reich, der aus die­sem Wett­be­werb kom­plett her­aus­ge­nom­men wird. (…) Wir wer­den auch ge­nau prüfen, ob wir an­de­re Be­rei­che eben­falls ent­spre­chend entöko­no­mi­sie­ren müssen; denn wenn wir hier tatsächlich gu­te Er­fah­run­gen ma­chen und die­ser Weg sich als rich­tig er­weist, dann kann es durch­aus rich­tig sein, zu sa­gen: Mehr Staat und we­ni­ger Wett­be­werb ist die rich­ti­ge Rich­tung für un­ser Ge­sund­heits­sys­tem."

Von die­ser neu­en Rich­tung der Kran­ken­haus­fi­nan­zie­rung we­nig be­geis­tert war nicht nur die FDP, son­dern auch der Bun­des­ver­band der All­ge­mei­nen Orts­kran­ken­kas­sen (AOK), der AOK-Bun­des­ver­band. Er kri­ti­sier­te in der Anhörung des Ge­sund­heits­aus­schus­ses vom 10.11.2018 die Her­auslösung der Pfle­ge­per­so­nal­kos­ten aus dem Fall­pau­scha­len-Sys­tem im Kran­ken­haus als fal­sche "Rück­kehr zur Selbst­kos­ten­de­ckung". Aus Sicht des AOK-Bun­des­ver­ban­des hätte man die DRGs erhöhen bzw. zu­guns­ten der Pfle­ge neu be­rech­nen können, oh­ne gleich "das gan­ze Sys­tem zu zer­schla­gen".

Un­abhängig von die­sem grundsätz­li­chen po­li­ti­schen Rich­tungs­streit ist die mas­si­ve fi­nan­zi­el­le Förde­rung der Pfle­ge in Kran­kenhäusern und in der sta­ti­onären Al­ten­pfle­ge grundsätz­lich rich­tig. Fragwürdig ist al­ler­dings, dass die am­bu­lan­te Pfle­ge und die Re­ha-Kli­ni­ken von dem Geld­re­gen aus­ge­nom­men wer­den und es da­her künf­tig noch schwe­rer als jetzt schon ha­ben wer­den, ih­rer­seits Pfle­ge­kräfte zu ge­win­nen bzw. zu hal­ten. Es droht da­her ei­ne Ver­schie­bung von Ar­beits­kräften in­ner­halb der "Pfle­ge­bran­che" hin zu den Kran­kenhäusern und sta­ti­onären Se­nio­ren­ein­rich­tun­gen.

Da­mit stellt sich die Fra­ge, wie die fi­nan­zi­el­le Förde­rung der Pfle­ge durch Maßnah­men der An­wer­bung ausländi­scher Pfle­ge­kräfte ergänzt wer­den könn­te. Oh­ne ei­ne mas­si­ve Aus­wei­tung der Zu­wan­de­rung ausländi­scher Pfle­ge­kräfte nach Deutsch­land wird die jetzt be­schlos­se­ne Re­form der Pfle­ge­fi­nan­zie­rung wahr­schein­lich ver­puf­fen. 

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Letzte Überarbeitung: 19. November 2018

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